問診票

□のチェックは複数回答可です

顔色は？
血色が悪く白いのぼせがちで赤くほてる血行が悪くくすむ普通
暑い又は冷えることがありますか？
顔がほてる手足がほてる顔がのぼせて足が冷える全身が冷える下半身が冷える手足の先のみ冷えるどちらかというと寒がりどちらかというと暑がりない

汗は？
大量にかく寝汗をかく動くとすぐに汗をかく季節を問わず汗かき手に汗をかくかかない普通
睡眠は？
寝付きが悪い眠りが浅く夜中に目が醒める日中いつも眠い食後すぐ眠くなる朝起きられないよく眠れる
食欲は？
あまり食欲がない食べると胃がもたれる食べてもすぐ腹が減る食欲はあるがあまり食べられないよく胃痛がする胃酸が逆流することがある普通
飲物は？
口やのどが渇いてよく水分をとるあまり水分を摂らない冷たい飲み物が好き暖かい飲み物が好き1日２L以上飲む普通
便通は？
便秘で薬を飲んでいる便秘気味よく下痢をする軟便気味コロコロした便が出る腹が張りガスが出る痔がある毎日快便
小便は？
トイレが近い（日中）トイレが近い（夜間）色が濃いあまりトイレに行かないにおいがする色は透明で普通
皮膚は？
乾燥肌皮膚が湿っているかゆみがある湿疹があるじんましんが出やすい普通
むくみはありますか？
上半身（顔など）がむくみやすい下半身（足など）がむくみやすいむくみはない
気になる体質は？
疲れやすい風邪をひきやすい貧血気味肩こりがあるよく頭痛がする神経質イライラしやすい腰や膝が痛い足が重だるい動悸がする
血圧は？
上が ㎜Hg　下が ㎜Hg
降圧剤を服用中
現在飲んでいる薬や漢方薬や健康食品

好きでよく口にするものはありますか？
例：甘いもの（チョコなど）/辛いもの（キムチなど）/酸っぱいもの（酢など）

野菜は積極的に
摂る摂らない
嗜好品はありますか？
記入例：タバコ（　　本/日）/お酒（　　を　　杯/日）/コーヒー（　　杯/日）/牛乳（　　杯/日）

身体に良いと思って続けている（心がけている）ことや（食べ物）がありましたら教えてください。
記入例：しょうが粉末、黒ニンニク、サウナ、岩盤浴、コンニャク湿布

食事の時間、起床時間と就寝時間を教えてください
記入例：起床　　時/就寝　　時/朝食　　時/昼食　　時

舌の状態について

舌の色は？（表面に苔がついている場合は周辺の色を見て下さい）
鮮やかなピンク色白っぽいピンク色濃い赤色紫がかっている紫の小さな斑点がある
苔は？
白苔黄苔ない
下記の項目で当てはまる場合はチェックしてください
舌先が赤い舌の中央又は全体が赤くひび割れている舌の裏側の静脈が青く太い

女性の方はお答え下さい

出産経験はありますか？
あるない
出産経験がある方は何年前でしょうか？
年前
生理の周期は？
生理の周期は 日
生理が一時的に止まっている閉経したor閉経しそうだ周期が安定していなくバラバラ
生理の出血は？
多い少ない普通
生理の期間は？
日
生理痛は？
痛みがひどい（鎮痛剤を服用する）ある（薬は必要ない）ない
経血の状態は？
どろっとした塊りがあるうすくさらさらしている色が茶又は黒っぽい色が赤く塊はない
生理前後の状態は？
生理前に胸が張るイライラする普段より眠い疲れやすいニキビが出るむくむ下痢する便秘する特に症状はない